| 証 明 書 交 付 申 請 書（記入例） |
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NO. |
作成 |
係 |
事務長 |
総括教頭 |
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発行年月日 |
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| 種 |
１． 卒業証明書 |
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枚 |
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２． 成績証明書 |
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2 |
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３． 調査書 |
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枚 |
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４． その他 |
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| 類 |
（ ） |
数 |
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| 氏 名 |
（フリガナ）モトマチ タロウ |
生年月日 |
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基町 太郎 |
昭和 |
年 ４ 月 ４ 日 |
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平成 |
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| 卒業年月日 |
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１９ 年 ３ 月 １ 日 |
課程 |
普通科 |
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| 平成 |
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| 住所（願書などに記載する） |
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広島市中区西白島町25番1号 |
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| 使 |
１．大学受験 ２．大学入学 ３．就職 ４．留学 |
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| 用 |
５．その他（ |
） |
＊英文での希望 （ 有 ・ 無 ） |
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| 目 |
提出先 |
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| 的 |
○○大学 ・ △△大学 |
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| 申 |
住 所 同 上 |
・ （ |
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） |
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| 請 |
氏名 モトマチ タロウ |
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連絡先【平日の昼間に連絡可能】 |
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| 者 |
基町 太郎 |
ＴＥＬ：０９０−８８８８−８８８８ |
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上記のとおり、証明書の交付を受けたいので手数料を |
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添えてお願いいたします。 |
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平成 ○○ 年 ○ 月 ○ 日 |
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（卒業時担任教員：□□ ） |
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